一、肝胆管结石的术中决策及术后处理（论文文献综述）
曾仁贵[1]（2021）在《再次腹腔镜肝切除治疗左肝管结石的手术要点及安全性分析》文中指出目的:探讨既往有肝切除手术史的左肝内胆管结石患者行再次腹腔镜肝切除的手术要点及安全性。方法:回顾性分析2017年10月至2019年10月南昌大学第二附属医院肝胆外科既往有肝切除手术史再次行肝切除治疗左肝内胆管结石的43例患者的临床资料,所有患者术前均在我院行肝胆胰MRI+MRCP和/或上腹部CT检查明确诊断[1]。其中既往行腹腔镜肝部分切除+胆道探查手术患者21例,行传统开腹肝部分切除+胆道探查手术患者22例。比较腹腔镜手术组与传统开腹手术组年龄,术前白细胞计数、血红蛋白浓度、ALT、AST、直接胆红素、间接胆红素、APTT,术中出血量、手术时间、术中输血率、术后胃肠道功能恢复时间、术后住院天数、术后并发症发生率、术后腹腔引流管引流时间、术后镇痛剂使用率、住院总费用相关指标。结果:43名患者均顺利完成手术并康复出院,无死亡病例。比较两组患者性别组成、年龄、术前各项检查均P>0.05,差异无统计学意义。术中出血量、手术时间、术后胃肠道功能恢复时间、术后并发症发生率、住院总费用P>0.05,差异无统计学意义。比较两组术中输血率、术后住院天数、术后腹腔引流管引流时间、术后镇痛剂使用率P<0.05,差异有统计学意义。所有留置T管患者术后四周返院行T管造影检查:腹腔镜组发现胆总管结石残留2例,结石清除率90.48%;开腹组3例,结石清除率86.36%。一期缝合者出院嘱患者术后四周返院复查,行肝脏彩超或上腹部CT检查,均未见结石残留。术后随访3～24个月（中位数14个月）,无失访患者。所有患者生活质量良好,43例患者均无结石复发。结论:对于既往有肝切除手术史行腹腔镜残余左肝切除治疗左肝内胆管结石的患者,术野充分暴露,再加上耐心、精细、精准的组织解剖和脉管处理,腹腔镜手术是安全可行的。
蔡融民[2]（2021）在《三维可视化技术在肝胆管结石病精准肝切除中的临床应用》文中研究说明目的:探讨三维可视化技术应用于肝胆管结石精准肝切除术中的价值及效果,为三维可视化技术在临床肝切除患者手术决策提供循证学依据。方法:回顾性分析2019年1月—2021年1月间吉首大学第一附属医院肝胆一科收治的105例行腹腔镜下精准肝切除的I型（区域型）肝胆管结石患者资料,其中59例采用了术前三维可视化评估及手术设计,设为观察组;46例则根据CT或/和MRI的二维影像学资料进行手术设计与评估,设为对照组,收集两组患者的术前基本资料、炎性指标、肝功能主要指标,术中相关资料,术后第一天、三天、第七天的炎性指标、肝功能指标、术后结石复查情况、术后并发症、术后恢复指标等等,采用SPSS26.0软件进行数据的相关分析。结果:（1）观察组与对照组的术前一般资料、炎性指标、肝功能指标等比较,差异均无统计学意义（P>0.05）。（2）观察组患者有8例进行了术前手术更正,术中观察组2例患者临术中更手术方式,对照组有5例术中变更手术方式,差异无统计学意义（P>0.05）。（3）两组术后的并发症比较,观察组在胆漏、出血、肝脓肿、腹腔积液、肺部感染等方面相较对照组,差异有统计学意义（P<0.05）,而切口感染、胸腔积液、胃排空障碍、肝缺血等相较对照组,差异无统计学意义（P>0.05）。（4）两组术后的结石情况比较,观察组在即时残石率、最终结石残余率、肝内胆管狭窄残留率相较对照组,差异有统计学意义（P<0.05）,而术后胆管炎复发率、围术期死亡率两组相比较无明显统计学意义（P>0.05）。（5）比较两组术中情况,观察组在出血量上相较对照组,差异有统计学意义（P<0.05）,而手术时间、术中输血、手术方式等均无统计学差异（P>0.05）。（6）两组患者术后肝功能指标第一天无明显差异（P>0.05）,术后第三天及第七天差异有统计学意义（P>0.05）;术后三天和术后七天两个时点观察组水平皆低于对照组（P1<0.05）;两组之间存在时间效应（P2<0.05）,分组与时间存在交互效应（P3<0.05）,说明两组患者的术后肝功能指标水平皆随时间有变化趋势,而时间因素作用效果两组间存在差异;而术后炎性指标则显示两组术后炎性指标统计学无意义（P>0.05）。（7）术后恢复情况,观察组在引流管拔出时间相较对照组,差异有统计学意义（P<0.05）,而术后住院天数、肛门排气时间意义（P>0.05）。结论:（1）三维可视化技术应用于精准肝切除治疗肝胆管结石病能够制定合理的手术方式,在术前及时更改术后方案。（2）三维可视化技术应用于精准肝切除治疗肝胆管结石病能够减少术后相关并发症。（3）三维可视化技术应用于精准肝切除治疗肝胆管结石病能够相较传统方法能够更为精确的清理病灶,在降低术后结石残留、减少狭窄胆管残留是有价值的。（4）三维可视化技术应用于精准肝切除治疗肝胆管结石病能够可以缩短手术时间,减少肝脏损伤,加快术后康复。
谢同辉[3]（2021）在《肝内胆管癌术后生存影响因素分析及列线图预测模型建立》文中提出背景:肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC）是临床上相对罕见的具有高度侵袭性的肝脏恶性肿瘤,其主要来源于二级胆管及其以上分支的上皮细胞,约占原发性肝脏恶性肿瘤的5%～30%。根据流行病学调查显示,近30年来ICC的发病率及死亡率增加了 20%～30%。ICC在中国的发病率仅次于泰国,位亚洲第二。在ICC所包含的病理形态中,肿块型是最为常见的类型,占ICC的80%左右。随着诊疗手段的进步、临床技术的提高及科学研究的不断加深,越来越多的有关ICC的风险因素的证据不断被临床工作者证实。较为常见的如感染性因素（乙肝、丙肝、肝血吸虫）、胆道系统疾病（PSC、肝胆管结石、先天性胆管囊性疾病）以及目前研究较为广泛的代谢综合征（血脂异常、高血压及高尿酸等）,其他的一些包括吸烟、酗酒以及有毒物质或职业接触等。目前对于ICC治疗手段多种多样,包括传统的外科手术治疗及局部治疗,还有新兴的靶向及免疫治疗等,但根治性切除术是ICC最彻底的治疗手段。鉴于疾病本身的临床特点,初期症状不典型,缺乏有效的监测手段,使得半数以上患者诊治时已处于临床晚期或远处转移状态,最终只能保守治疗等。然而即使行外科手术治疗,由于该病的复发率高,手术治疗后5年的存活率仅为30%～35%,预后很差。如今众多能够影响ICC患者切除术后的预后情况的因素已被临床工作者证实,但对于能够显着和独立影响ICC术后生存率及复发率的预后因素在国际中还未达成共识。因此,本研究旨在通过回顾性队列研究,全面分析患者的一般临床病理资料以及生存资料,探讨影响总生存期（Overall survival,OS）及无复发生存期（Recurrence free survival,RFS）的预后因素,并以此来做出能够预测ICC术后总生存期的列线图模型,来加深临床工作者对此病的认识,以便临床工作者对ICC的术后生存率及复发率做出科学的评估,以此来更好的服务于临床实践。目的:探讨接受根治术性切除术后的肝内胆管癌患者的临床和病理资料与术后生存影响因素的关系,并以此建立能够预测术后总生存时间的列线图模型。方法:本研究搜集了从2009年7月1日至2017年10月31日来自山东大学齐鲁医院普外科接受外科手术治疗并术后病理确诊为ICC的79例患者的临床和病理资料以及完整的随访资料。其中纳入的一般指标为（姓名、性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、乙肝感染史、胆石症病史、有无肝硬化）。化验指标为（AST、ALT、ALP、CEA、CA19-9、PA、NLR、GGT）。手术及病理指标为（有无肝门阻断、输血,肿瘤的大小及数目、淋巴结清扫情况及淋巴结转移情况、有无血管侵犯、脉管癌栓、病理分化程度以及患者的术后总生存时间和术后复发时间）。通过应用软件SPSS 24.0版本对所纳入的临床资料进行统计学处理,采用Kaplan-Meier法得出累计总生存率及无复发生存率,并以此绘制出生存曲线,运用Log-Rank检验对所搜集的临床及病理指标进行单因素筛查,使用筛选出单因素有统计学意义的因素纳入Cox回归模型来进行多因素的统计分析,应用R软件构建预测生存的列线图模型,并使用一致性指数、校准曲线及ROC曲线下面积（AUC）验证列线图的预测效能。P<0.05被认为差异有统计学意义。结果:通过搜集2009年7月1日至2017年10月31日来山东大学齐鲁医院进行临床诊治的ICC患者完整的病历资料,共搜集到104例,其中行R0手术治疗者87例（83.7%）,R1手术治疗者7例（6.7%）,R2手术治疗者10例（9.6%）。在所有行R0手术治疗的患者中总共有8例（92.0%）由于失访或随访资料不全而被我们排除,因此结合我们这次临床研究所需要的纳入标准,最终共有79例纳入本研究。1.一般临床资料:符合我们研究标准的79例行根治性切除术的ICC患者中,男性和女性分别为46例（58.2%）、33例（41.8%）。男女之比为1.39:1;在我们所纳入的研究对象中,年龄的分布范围为40～75岁,平均为58.94±7.86岁,中位年龄为60.0岁;患者入院时患有乙肝者有18例（22.8%）,患有胆石症病史者25例（31.6%）,既往诊断为高血压者16例（20.1%）,诊断为糖尿病者15例（19.0%）。在患者临床表现方面.:有18例（22.8%）是通过常规查体时发现,有51例（64.6%）既往表现出腹部胀痛不适,高热寒战者10例（12.7%）,皮肤巩膜黄染者6例（7.6%）。2.手术治疗情况:在所有79例行R0手术诊疗的患者中,有33例（41.8%）术中切除了左半肝,11例（13.9%）患者术中切除了右半肝,35例（44.3%）患者术中肿瘤位置的特殊性采取了非半肝切除。因术中发现肿瘤靠近胆囊或侵犯临近器官术中采用了联合脏器切除者有38例（48.1%）、术中行淋巴结清扫者37例（46.8%）、行腹腔镜切除者11例（13.9%）;术中发现患者肝脏呈结节性肝硬化表现者17例（21.5%）;术中输血者28例（35.4%）;术中行肝门阻断者24例（30.4%）;3.术后随访情况:在所有行R0手术治疗的患者中,总共有8例由于失访或随访资料不全而被我们排除,最后的随访率为90.8%;其中有64例（81.0%）在随访中出现了肿瘤复发,中位RFS为11个月,术后患者第1年、第2年、第3年累积无复发生存率分别为43.0%、26.6%、20.3%;患者的中位生存时间为15个月,OS为4月～66月,术后患者第1年、第2年、第3年累积总生存率分别为63.3%、41.8%、27.8%。4.生存情况:通过搜集到的完整的数据资料,运用Log-Rank法对以下因素:性别、年龄、高血压、糖尿病、乙肝、有无胆石症病史、术前实验室检查结果（ALT、AST、CA19-9、CEA、GGT、NLR、ALP、PA）、有无输血、肝门阻断、肝硬化、淋巴结清扫、淋巴结转移、血管侵犯、脉管癌栓、病理分化、肿瘤大小及肿瘤数目进行单因素统计学分析,患者最终生存结果显示CA19-9>39U/ml（χ2=16.614,P<0.05）、GGT（χ2=5.417,P<0.05）、NLR（χ2=6.065,P<0.05）、淋巴结转移（χ2=11.900,P<0.05）、血管侵犯（χ2=8.647,P<0.05）、肿瘤数目（χ2=8.140,P<0.05）、脉管癌栓（χ2=13.15,P<0.05）、病理分化（χ2=5.179,P<0.05）为影响ICC术后总OS的危险因素,通过COX比例风险回归模型进行多因素分析可得CA19-9>39U/ml（HR=2.599,95%CI=1.409-4.794）、脉管癌栓（HR=1.623,95%CI=1.080-3.608）、肿瘤数目（HR=2.112,95%CI=1.145-3.896）、为影响 ICC 患者术后生存的独立风险因素。患者最终复发结果显示CA19-9>39u/ml（χ2=10.047,P<0.05）、GGT（χ2=4.310,P<0.05）、NLR（χ2=4.203,P<0.05）、ALP（χ2=4.347,P<0.05）、淋巴结转移（χ2=7.022,P<0.05）、血管侵犯（χ2=5.808,P<0.05）、脉管癌栓（χ2=9.895,P<0.05）、肿瘤数目χ2=4.830,P<0.05)、病理分化（χ2=6.443,P<0.05）为影响术后复发的危险因素,多因素分析显示CA19-9>39u/ml（HR=1.956,95%CI=1.127～3.394）、肿瘤数目（HR=1.857,95%CI=1.040～3.315）、病理分化（HR=1.941,95%CI=1.111～3.392）为影响术后复发的独立危险因素。5.列线图的建立及验证通过使用R软件得出生存的诺模图预测模型。经计算C-index值为0.723（95%CI:0.66～0.79）。绘制出校准曲线,并算出第1、2及 3 年的 AUC 为别为 0.78（95%CI:0.68-0.89）、0.85（95%CI:0.77～0.93）、0.77（95%CI:0.67～0.87）。结论:1.ICC根治性手术切除仍是治愈ICC唯一的外科治疗方式,但术后复发率高,远期生存差。2.CA19-9、脉管癌栓、肿瘤数目是影响ICC患者术后长期存活的独立危险因素。3.CA19-9、肿瘤数目、病理分化程度是影响ICC患者术后复发的独立危险因素。4.CA19-9、肿瘤数目是影响患者存活的复发的共同独立危险因素。5.经内部验证的列线图预测效果好,能够较好地预测患者术后1、2及3年的生存率。
宋孟锜,李碧露,韩冰,吴泽华,王祖森,邹浩,胡骁,朱呈瞻,徐永政,席跃,孙传东[4]（2019）在《三维医学重建联合达芬奇机器人技术在肝切除术中的临床应用》文中进行了进一步梳理目的总结CAS三维医学重建联合达芬奇机器人肝切除术的初步经验。方法回顾性分析我院2014年12月—2019年3月行CAS三维医学重建联合达芬奇机器人肝切除术107例病人的临床资料。结果 107例中105例完成机器人下肝切除术,2例中转开腹,中转率为1.9%。平均手术时间（235.3±35.2）min,术中失血量（144.0±18.6）mL,术中输血比例为9.3%,术后并发症发生率为12.1%,术后住院时间为（7.5±2.3）d。11例肝胆管结石病病人术中结石清除率为95.5%。围手术期无死亡病例。随访时间为2～50个月,平均（21.8±13.0）个月,69例恶性肿瘤中18例复发,其中5例死亡,13例带瘤生存,其余51例健康生存,无复发转移;11例肝胆管结石病人均无复发,2例出现胆管炎症状,接受药物治疗后好转。结论针对性地应用CAS三维医学重建技术有助于肝脏外科疾病病人的术前诊断、手术方式的选择、病灶可切性分析,并可缩短术中决策时间、进行术中指导等,从而降低手术风险。CAS三维医学重建联合达芬奇机器人行肝切除术安全可行、疗效确切,具有微创手术的优势。
陈琪龙,王小忠[5]（2018）在《经皮经肝胆道镜碎石三维可视化研究进展》文中认为肝内胆管结石是指肝左、右管汇合部以上各级胆管内的结石,因其术后残石率高、复发率高、再手术率高及手术死亡率高,使之成为胆道外科最复杂的疾病。目前肝内胆管结石以肝部分切除术为主要治疗手段,随着微创介入的发展,经皮经肝胆道镜碎石术（percutaneous transhepatic cholangioscopy lithotripsy,PTCSL）在肝内胆管结石的诊断和治疗中发挥越来越重要的作用[1-2]。为此本文对肝内胆
尹大龙,刘连新[6]（2018）在《复发性肝内外胆管结石一例分析》文中进行了进一步梳理肝内外胆管结石是胆道外科常见的良性疾病,在我国西南、华南等地区高发。肝内外胆管结石病的基本病理改变是胆管梗阻、胆管感染和肝实质破坏,因此黄志强院士提出的"去除病灶,矫正狭窄,通畅引流"仍是目前治疗肝胆管结石的基本原则[1]。治疗肝内外胆管结石的手术方法主要有胆管切开取石术、经皮经肝胆管结石取出术、肝部分切除术、肝门部胆管狭窄修复
冯秋实,汤朝晖,楼健颖,边大鹏[7]（2018）在《胆道镜临床应用专家共识（2018版）》文中提出胆道镜是胆道外科疾病主要诊疗手段之一。胆道镜已由硬质胆道镜、纤维胆道镜,发展到目前的电子胆道镜,操控更灵活、视野更宽阔、影像更清晰。胆道镜的功能也由原来的单纯辅助诊断,逐步拓展到各种内镜下的治疗,如胆道镜下碎石、取石、胆道支架置入、胆道狭窄扩张和切开等。我国是胆道系统结石,尤其是原发性肝胆管结石高发地区,胆道镜技术在我国各级医院应用广泛,但由于缺乏专业指导和规范化培训,使得各单位胆道镜技术水平参差不齐。为规范胆道镜技术在胆道疾病诊断和治疗中的应用,中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会
韩羽[8]（2015）在《南方医科大学珠江医院方驰华团队——创新数字医学 让手术也能“彩排”》文中认为2014年11月15日,在第八届中国产学研合作创新大会上,珠江医院方驰华教授团队科研成果"腹部医学图像三维可视化系统（MI-3DVS）"荣获"中国产学研合作创新成果奖"。腹部医学图像三维可视化系统是产学研多方合作形成的、具有颠覆性创新性成果,是"数字人"向"数字医学"转化的典范,具有良好的市场应用前景。自从1809年世界上首例肝叶切除术以来,肝胆胰外科专家一直梦想
王平[9]（2014）在《三维可视化技术在经皮肝胆道硬镜碎石（PTCSL）治疗肝胆管结石中的应用研究》文中进行了进一步梳理研究背景：肝胆管结石病是我国长江以南、沿海一带、西南地区,尤其是广大农村地区的多发病,也常见于东南亚及日本,是具有强烈区域分布的疾病。其病情顽固、复发率高、易引起严重的并发症。手术治疗是其主要方式,然而,肝脏及其内部管道结构本身就存在较多变异,结石患者的肝脏出现变形、转位,合并肝内血管与胆管变异的几率更高。另外由于肝胆管结石的分布广泛,且胆管狭窄位置不确定等原因是造成肝胆管结石术后复发及再次手术的两个主要因素。近年来十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜的应用,使得剖腹手术率减少。但不管哪一种方法,目前结石的复发率仍很高达32.6%,纤维胆道镜虽然能将结石取净率提高至80%,但纤维胆道镜很难解决严重的胆管狭窄问题。对反复多次手术的患者,其胆道、肠的正常解剖通路已发生改变,十二指肠镜也无能为力。1972年日本高田氏,1981年Nimura先后报道了经皮肝胆道镜技术（percutaneous Transhepatic Cholangioscopy,PTCS）在治疗肝胆管结石方面的优越性,国内1985年由张宝善教授率先引进推广。但传统PTCS方法,其治疗时间很长,易发生出血、胆漏、胆道感染、腹膜炎等并发症,外科医生与患者较难接受。肝胆管结石在诊断方面使用的影像学检查有：B超、CT、MRI、MRCP、 ERCP等,由于这些检查手段都存在瓶颈,无法立体显示肝胆管结石的大小、部位、胆管狭窄的部位、长度、程度,缺乏胆管系统与肝内脉管系统的立体解剖关系。难以制定合理化的手术预案,实现肝胆管结石手术的精准治疗。近年来,数字医学技术在肝胆管结石、肝脏肿瘤及肝移植等肝脏疾病诊疗方面已显示其重要的应用价值。上世纪90年代以后三维可视化技术迅猛发展,使虚拟现实技术,可视化技术、快速成型技术、三维图象的控制与测量等技术的结合,为医生提供了一个可视化的虚拟现实环境,可在接近真实的虚拟模型上模拟手术过程,选择最佳手术方案指导实际手术。本研究将MI-3DVS （medical images three-dimensional visualization system）（软件专利号：2008SR18798）技术应用于肝胆管结石患者中的胆道数字化解剖,对肝胆管结石进行分型诊断和指导设计个体化手术预案。同时模拟优化经皮肝胆道硬质胆道镜碎石术（Percutaneous Transhepatic Cholangioscopic Lithotripsy PTCSL）的手术过程,进一步提高肝胆管结石疾病的术前诊断率、PTCSL手术治疗的精准性、降低肝胆管结石术后残石率、复发率及术后并发症,提高临床疗效。一MI-3DVS技术在胆道解剖、肝胆管结石肝脏分段、疾病分型的研究目的：1.研究胆道系统解剖数字化,采用CT数据和MI-3DVS技术对肝胆管结石患者的肝脏、肝内管道、结石的三维重建,实现重建的胆道系统结石肝脏分段特点、数字化肝胆管结石的疾病分型。2.研究.基于数字化肝脏分段、疾病分型的基础上,改进传统PTCS的通道建立方法,优化PTCSL通道建立时间；选择最佳硬质胆道镜的胆道手术入路。方法：1.1研究对象：2007年1月至2013年12月南方医科大学珠江医院、广州医科大学附属第一医院收治肝胆管结石患者的39例,其中男性20例,女性19例；年龄31-84岁,平均（50.6±11.5）岁。1.2CT数据的采集所用设备、参数,数据的分割,肝脏和脉管系统的三维重建方法见文献1。2.基于MI-3DVS个体化肝脏分段、肝胆管结石疾病分型在肝脏、门静脉、肝静脉、肝动脉和胆管三维重建基础上,利用Couinaud肝段划分法,进行三维可视化肝脏分段。再结合《2011中国肝胆管结石病诊断治疗指南》分型、日本Nakayama分型,Tsunoda分型依据,进行数字化肝胆管结石的疾病分型。3. PTCSL通道建立时间本研究采用两种PTCSL通道建立时间：一种是在MI-3DVS系统指导下于PTBD术后5-7d,直接经皮肝扩张胆道造瘘至18-20F、瘘道内置保护性鞘管建立PTCSL通道,同时应用硬质胆道镜辅助进行Ⅱ期碎石、取石；另一种是在MI-3DVS系统精确指导下经B超、C臂机、CT定位直接穿刺并扩张目标胆管窦道至16-18F,窦道内置保护性鞘管建立PTCSL通道,进行Ⅰ期碎石、取石手术。4. MI-3DVS指导PTCSL精准手术入路本研究应用MI-3DVS软件的适应区域生长算法对胆道系统进行精确分割,三维重建后能整体显示胆道系统树状结构,明确结石分布的位置、结石的形态大小及数量,同时还能精确显示胆管与血管的空间位置,在指导实际PTCSL手术时,可避开肝静脉、门静脉等大血管以及腹腔和胸腔脏器,选择精准穿刺胆管部位。结果：1.肝脏及肝内外血管系统的三维重建肝脏、肝内外胆管血供的3D模型立体感强,可多方位自由旋转,能真实反映肝脏的实际体积和肝脏的解剖结构,清晰显示肝内外胆管血供的来源及分布特点,并且通过调节肝脏的透明度显示出门静脉系统、肝静脉系统、肝动脉系统结构,形态逼真,立体感强。2.胆道系统及结石的三维重建本研究通过MI-3DVS数字化胆道解剖系统,能真实反映肝内胆管树立体形态,以及胆管狭窄、扩张的长度和直径,清晰显示结石的部位、大小、数量、以及胆管系统和肝内三大血管系统的立体解剖结构关系。通过其可计算出胆管狭窄情况：①胆管狭窄19例48.7%（19/39）,95%CI（95%置信区间）为33.4%-64.4%；②无胆管狭窄20例51.3%（20/39）,95%CI为35.6%-67.0%（图1-49-1-60）。3.MI-3DVS对肝胆管结石患者肝脏个体分段,对结石分布和胆管病变部位做出了精确的三维定位诊断。结合三维重建结石的部位、狭窄胆管程度采用：病变胆管、结石分布位置（location,L）、胆管狭窄程度（stenosis,S）、胆管扩张程度（distention,D）、肝硬化、门脉高压症（cirrhosis,C）等因素对肝胆管结石进行数字化的疾病分型诊断。如肝胆管结石（LⅡ、Ⅵ、Ⅶ, SⅡ、Ⅵ、Ⅶ, DⅡ3.Ⅵ3.Ⅶ3. C）:表明肝第1Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ结石,Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ段胆管重度狭窄,远端胆管扩张,肝硬化。4. PTCSL通道建立时间本组39例肝胆管结石患者中,MI-3DVS指导下PTCSL通道建立时间比传统PTCS通道时间明显缩短,从Ⅰ期PTCSL通道取结石者16例,Ⅱ期PTCSL通道取石者23例,都符合PTCSL手术。5. PTCSL精准手术入路：本组39例肝胆管结石患者中,PTCSL的取石次数：1次取石有14次；2次取石有18次；3次取石有4次；4次取石有2次；5次取石有1次。穿刺入路：①左外侧入路穿刺24例61.5%（24/39）95%CI为46.3%-76.8%,结石取净有19例,残余结石5例,结石取尽率79.2%（19/24）95%CI为62.9%-95.4%；②右侧入路穿刺8例35.9%（14/39）95%CI为20.8%-51.0%,结石取净有3例,残余结石5例,结石取尽率37.5%（3/8）；③左外、右侧同时入路穿刺7例,17.9%（7/39）95%CI为8.0%-33.0%,结石取净有5例,残余结石2例。结论：1.基于MI-3DVS三维重建可实现胆道数字化解剖,获得的三维图像对病变胆管部位与周围血管及脏器等重要解剖结构的显示更加清晰直观,对肝胆管结石可作出精确的术前诊断。2.基于MI-3DVS对肝胆管结石患者个体化肝脏分段解剖特征,结合数字化疾病分型,优化PTCSL通道建立缩短扩张窦道取石周期、减少扩张次数、降低胆漏、出血、假道形成等并发症；对制定精准PTCSL手术入路方式有更加实际的临床指导意义。二MI-3DVS技术在经皮肝胆道硬镜碎石（PTCSL）个体化治疗肝胆管结石中的应用研究目的：1.研究腹部医学图像三维可视化系统（MI-3DVS）在经皮肝胆道镜碎石（PTCSL）治疗肝胆管结石决策中的价值。2.比较研究基于MI-3DVS辅助的PTCSL与传统肝切除术在肝胆管结石病治疗中的临床效果。方法：1.研究对象：南方医科大学珠江医院、广州医科大学附属第一医院收治的肝胆管结石患者81例的临床资料,其中39例基于三维可视化技术在PTCSL碎石术（A组）,其中男20例,女19例,年龄56.2±13.8岁,病程3个月—10年；42例3D指导下行肝叶切除术（B组）,其中男21例,女21例,年龄49.9±11.5岁,病程4个月—9.5年。两组患者在性别、年龄、术前肝功能、发病部位、有无合并肝内胆管一般位置的狭窄及肝脏萎缩等的临床资料方面比较,差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。2.CT数据的采集所用设备、参数,数据的分割,肝脏和脉管系统的三维重建方法见同1.23.肝胆管结石的虚拟PTCSL手术在FreeForm Modeling System中对三维重建模型及各组成部分进行放大、缩小、旋转,透明等操作,全方位观察病变胆管各结构或细节,根据结石分布、胆道系统病变情况选择合理PTCSL手术预案,利用力反馈设备PHANTOM和自行开发设计的PTCSL手术器械进行肝胆管结石的虚拟仿真PTCSL手术,以确定最佳PTCSL手术方案。4.A组的PTCSL手术在MI-3DVS系统指导下,精确选择穿刺胆管入路。采用两种方法：一种是Ⅱ期取石：通常在B超、C臂X线机、CT引导下经皮肝穿刺胆管,后放置8F导管引流。于经皮肝胆道引流（percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD）一周后,在静脉麻醉或硬膜外麻醉下在原PTBD引流的瘘道,用8-16F系列扩张器一次性扩张直至16-18F。留置16F或18F的鞘管用硬质胆道镜辅助碎石、取石。另一种是Ⅰ期取石：在影像定位下穿刺目标胆管成功后,直接扩张胆管瘘道至16-18F后,留置保护性鞘管用硬质胆道镜辅助碎石、取石。术后根据胆道造影观察结石残留情况,明确拔管时间。5.B组的开腹肝脏切除手术采用MI-3DVS对肝胆管结石患者CT图像数据进行三维重建后,可以清晰地显示结石大小、部位、形态和在肝脏的空间立体位置；准确地显示结石与肝静脉、门静脉、肝动脉、下腔静脉和腹腔血管的关系,从而进行个体化肝脏分段,计算整个肝脏体积、切除肝脏体积以及残留肝脏体积；切除有病变肝胆管结石的肝叶。6.纳入标准：本次研究共纳入患者81例。三维重建标准：肝内胆管扩张；肝切除术标准：①肝胆管结石伴有肝段的纤维化、萎缩；②肝胆管结石相应胆管严重狭窄,疑有肝胆管癌变可能；③病变胆管合并肝脓肿。排除标准：肝胆管结石合并其他严重疾病、不适合采取本次研究治疗手段进行治疗的患者。7.观察指标：比较A组和B组患者的手术相关数据（手术时间、术中失血量和术中输血量）、术后住院时间、肝内胆管狭窄残留率、死亡率和并发症发生率和术前、术后实验室检查结果。术后随访所有病例采用电话结合门诊随诊方式进行。8.统计学处理：应用统计学软件SPSS19.0,计量资料用t检验,计数资料用卡方检验分析,P<0.05为差异有统计学意义。结果：1.三维重建肝内胆道系统和血管系统立体解剖结构本组81例患者肝脏、胆道系统、血管系统三维重建的立体模型形态逼真、解剖结构标志正确。2.术中结果两组术后住院天数基本相同。A组患者术中输血量（0vs.195.7±205.7ml）和术中失血量（20.6±25.9vs.256.1±155.8ml）显着少于B组患者,差异有统计学意义（P<0.05）；A组患者的手术时间比B组患者显着减短（127.8±78.7vs.213.2±50.9min;P<0.05）差异有统计学意义见表3。在A组39例患者中,Ⅰ型6例,Ⅱa型5例,Ⅱb型1例,Ⅱc型1例,E型26例,重建模型与术中所见均符合,2例患者因肝胆管变异,难以行PTCSL手术,仿真手术方案与实际手术方式符合率为95%（37/39）；在B组42例患者中,Ⅰ型7例,Ⅱa型2例,Ⅱb型2例,Ⅱc型1例,E型30例3.术后结果A组和B组的即可结石残留率比较（2.6%vs.18.6%；P<0.05）和最终结石残留率比较（5.3%vs.23.8%；P<0.05）,差异有统计学意义。两组肝内胆管狭窄残留率比较（1.8%vs.14.3%；P<0.05）,差异有统计学意义。共有22例患者出现并发症,A组和B组分别为10例（25.6%）和12例（28.6%）。术后实验室检查结果见表6。与B组患者相比,A组患者在血清转氨酶水平、血清胆红素水平、血清白蛋白水平和凝血酶原时间方面均无显着优势。但A组患者的血红蛋白水平显着高于B组（116.3±16.0vs.108.0±13.9g/L;P<0.05）。4.随访结果患者随访时间为2-85个月（中位数31个月）,随访率为100%（81/81）。15例患者结石复发（A组2例,B组10例）。A、B两组患者的结石复发率（12.8%vs.23.8%；P>0.05）,差异无统计学意义。所有复发结石均位于右叶,其中2例（A组）有1例是右后肝胆管结石复发,1例是右前肝胆管结石复发。A组胆管炎复发率明显低于B组患者（5.1%vs.23.8%；P<0.05）,差异有统计学意义。A组1例复发胆管癌并胆肠吻合口结石患者术后13个月因肿瘤转移,并发MODS死亡,至数据分析时再无患者死亡。结论：基于三维重建技术的PTCSL与开放性肝切除术治疗肝胆管结石的比较,前者手术时间更短,即可结石残留率、最终结石残率均更低,而结石复发率无差别,为不能耐受开腹手术和术后残留结石患者提供了新的技术手段,达到肝胆管结石的数字化微创外科治疗目的。但是三维重建技术的PTCSL对分期取石、针对肝叶萎缩的肝胆管结石疗效不显着的问题。三MI-3DVS技术指导硬质胆道镜在治疗肝胆管结石中的应用研究目的：研究基于腹部医学图像三维可视化系统（MI-3DVS）指导硬质胆道镜治疗肝胆管结石中的诊疗价值。方法：1.研究对象：收集自2007年1月至2013年12月77例南方医科大学珠江医院、广州医科大学第一附属医院肝胆管结石患者,其中男性34例,女性43例；年龄30～75岁,平均（53.2±13.8）岁。其中有1次胆道手术史者20例,2次10例,3次5例。胆-肠吻合手术史10例,胆道肿瘤3例,胆道梗阻3例。2.CT数据的采集所用设备、参数,数据的分割,肝脏和脉管系统的三维重建方法见同1.23.虚拟硬质胆道镜和内置保护性鞘管辅助治疗肝胆管结石手术：根据三维重建模型中结石分布、胆道系统病变情况,选择四种手术方式：开腹手术、腹腔镜胆道探查手术、经皮肝造瘘取石手术、经胆道窦道取石手术中最合理的一种行硬质胆道镜和内置保护性鞘管辅助治疗肝胆管结石手术预案,利用力反馈设备PHANTOM和自行开发设计的硬质胆道镜、鞘管手术器械进行肝胆管结石的虚拟仿真碎石手术。4.硬质胆道镜辅助下碎石的术式决策及手术效果评价：术前通过对77例患者肝胆管结石3D模型进行三维可视化观察,详细了解肝胆管结石分布的部位、大小、胆管系统与肝内脉管系统立体关系的特点,并进行术前规划,选择四种手术方案中最佳的手术方式。观察术中碎石情况、术后结石取尽率、结石复发率、并发症发生情况等。结果：1.三维重建肝内胆道系统和血管系统立体解剖结构本组77例患者三维重建的立体模型形态逼真、解剖结构标志正确。在肝脏透明化处理情况下,可清楚观察到肝胆管结石的大小、数量、部位及胆管狭窄程度和范围；观察到肝胆管结石分布、胆管系统病灶与周围组织器官的相互关系。其中胆管狭窄率31.2%（24/77,95%CI为18.1%-49.2%）。2.肝胆管结石仿真硬质胆道镜和内置保护性鞘管辅助手术在仿真手术环境中,可明确肝内结石分布以及胆道系统与肝脏周围器官的情况,以及肝内血管树的改变,据此选择最佳的手术方式：本组77例肝胆管结石患者中,其中开腹手术3D指导硬质胆道镜碎石手术8例；3D指导下腹腔镜联合硬质胆道镜碎石手术13例；3D指导下PTCSL取石手术39例；3D引导下经胆道窦道行保护性鞘管辅助硬质胆道镜碎石手术17例。3.三维可视化技术在硬质胆道镜和内置保护性鞘管辅助手术的临床应用根据三维视频和截图的观察分析,以及77例患者的反复仿真手术的演练,制定出个体化的手术预案。77病例中有3例患者因肝胆管变异,难以行保护性鞘管辅助硬质胆道镜碎石手术,仿真手术方案与实际手术方式符合率为95%（73/77）,95%CI为89.9%-99.8%。术中出血量（18.47±1.27）,95%CI为15.94-21.00ml。患者术后残余结石有21例,结石残留率为31.8%（24/77）,95%CI为20.8%-41.5%。术后并发症率为10.6%（8/77）：95%CI为3.6%-17.2%,有胸腔胆汁漏1例；胸腔积液各1例,均放置胸腔引流管引流后治愈；慢性胆管炎1例；伤口感染2例；出血2例,术后出血发生率为3%（2/77）,95%CI为0.0%-6.1%（出血量分别为400ml和1500ml）,经引流管灌注去甲肾上腺素生理盐水等非手术方法治愈；胸腔胆汁漏,胸腔积液各1例,均放置胸腔引流管引流后治愈。术后平均住院时间（14.7±4.3）d。1例复发胆管癌并胆肠吻合口结石患者术后13个月因肿瘤转移,并发MODS死亡。结论：三维可视化技术针对不同的肝胆管结石的数字化疾病分型,为开腹手术、腹腔镜胆道探查手术、经皮肝造瘘取石手术、经胆道窦道取石手术中选择最佳手术方式提供重要依据。真正达到肝胆管结石个体化治疗,最大程度降低术后结石残留率、结石复发率、减少了术后并发症。
苏芬莲[10]（2011）在《术中B超在肝胆外科中的应用》文中研究指明术中B超自上世纪80年代就开始应用于临床。随着超声影像技术的不断发展,现代超声影像在当今临床实践中起着至关重要的作用。超声因具有实时、灵活、移动方便、无创等优点,已成为外科手术中极为重要的影像诊断工
二、肝胆管结石的术中决策及术后处理（论文开题报告）
（1）论文研究背景及目的
此处内容要求：
首先简单简介论文所研究问题的基本概念和背景，再而简单明了地指出论文所要研究解决的具体问题，并提出你的论文准备的观点或解决方法。
写法范例：
本文主要提出一款精简64位RISC处理器存储管理单元结构并详细分析其设计过程。在该MMU结构中,TLB采用叁个分离的TLB,TLB采用基于内容查找的相联存储器并行查找,支持粗粒度为64KB和细粒度为4KB两种页面大小,采用多级分层页表结构映射地址空间,并详细论述了四级页表转换过程,TLB结构组织等。该MMU结构将作为该处理器存储系统实现的一个重要组成部分。
（2）本文研究方法
调查法：该方法是有目的、有系统的搜集有关研究对象的具体信息。
观察法：用自己的感官和辅助工具直接观察研究对象从而得到有关信息。
实验法：通过主支变革、控制研究对象来发现与确认事物间的因果关系。
文献研究法：通过调查文献来获得资料，从而全面的、正确的了解掌握研究方法。
实证研究法：依据现有的科学理论和实践的需要提出设计。
定性分析法：对研究对象进行“质”的方面的研究，这个方法需要计算的数据较少。
定量分析法：通过具体的数字，使人们对研究对象的认识进一步精确化。
跨学科研究法：运用多学科的理论、方法和成果从整体上对某一课题进行研究。
功能分析法：这是社会科学用来分析社会现象的一种方法，从某一功能出发研究多个方面的影响。
模拟法：通过创设一个与原型相似的模型来间接研究原型某种特性的一种形容方法。
三、肝胆管结石的术中决策及术后处理（论文提纲范文）
（1）再次腹腔镜肝切除治疗左肝管结石的手术要点及安全性分析（论文提纲范文）
| 摘要 |
| abstract |
| 第1章 引言 |
| 第2章 资料与方法 |
| 2.1 一般资料 |
| 2.2 纳入标准与排除标准 |
| 2.3 手术方法 |
| 2.3.1 腹腔镜手术 |
| 2.3.2 传统开腹手术 |
| 2.4 术后随访 |
| 2.5 统计学方法 |
| 第3章 结果 |
| 3.1 两组患者术前一般情况对比 |
| 3.2 临床治疗情况对比 |
| 第4章 讨论 |
| 4.1 肝内胆管结石的治疗原则 |
| 4.2 LH治疗肝内胆管结石的临床运用 |
| 4.3 本研究中腹腔镜下左半肝切除(LLH)组疗效分析 |
| 4.4 既往有肝切除手术史的左肝内胆管结石患者行LLH的手术难点 |
| 4.5 既往有肝切除手术史的左肝内胆管结石患者行LLH的手术要点 |
| 4.5.1 trocar的置入 |
| 4.5.2 粘连的分离 |
| 4.5.3 肝门区域血管的显露 |
| 4.5.4 肝脏的离断 |
| 4.5.5 胆管的处理 |
| 4.5.6 术中意外损伤的避免及应对方法 |
| 4.6 腹腔镜手术的优势 |
| 4.7 本研究中的不足之处 |
| 第5章 结论 |
| 致谢 |
| 参考文献 |
| 综述 肝胆管结石的外科治疗 |
| 参考文献 |
（2）三维可视化技术在肝胆管结石病精准肝切除中的临床应用（论文提纲范文）
| 符号说明 |
| 摘要 |
| ABSTRACT |
| 前言 |
| 1.1 肝胆管结石病(hepatolithiasis)概述 |
| 1.2 精准肝切除的概述 |
| 1.3 三维可视化概述 |
| 1.3.1 三维可视化的形成与发展 |
| 1.3.2 三维可视化的优势 |
| 1.3.3 三维可视化的构建 |
| 1.4 研究背景 |
| 1 资料与方法 |
| 1.1 研究对象 |
| 1.2 评价指标 |
| 1.3 统计学分析 |
| 2 结果 |
| 2.1 两组患者临床一般资料均衡性比较 |
| 2.2 两组患者术前实验室检查结果对比 |
| 2.3 两组手术设计情况 |
| 2.4 两组患者手术相关指标对比 |
| 2.5 两组患者术后结石情况对比 |
| 2.6 两组患者术后恢复情况对比 |
| 2.7 两组患者术后并发症对比 |
| 2.8 患者术后炎性指标重复测量方差分析 |
| 2.9 患者术后肝功能重复测量方差分析 |
| 3 讨论 |
| 3.1 术前的个体化评估--肝脏分段、静脉分型、空间位置 |
| 3.2 减少手术创伤,降低术后并发症 |
| 4 结论与展望 |
| 4.1 结论 |
| 4.2 展望 |
| 参考文献 |
| 综述 三维引导系统在精准肝切除术治疗肝胆管结石病的应用与问题 |
| 参考文献 |
| 作者在学期间取得的学术成果 |
| 致谢 |
（3）肝内胆管癌术后生存影响因素分析及列线图预测模型建立（论文提纲范文）
| 中文摘要 |
| ABSTRACT |
| 中英文缩写词对照表 |
| 前言 |
| 临床资料和研究方法 |
| 结果 |
| 讨论 |
| 结论 |
| 参考文献 |
| 综述 肝内胆管癌综合研究进展 |
| 参考文献 |
| 致谢 |
| 学位论文评阅及答辩情况表 |
（4）三维医学重建联合达芬奇机器人技术在肝切除术中的临床应用（论文提纲范文）
| 1 资料与方法 |
| 1.1 一般资料 |
| 1.2 研究方法 |
| 2 结果 |
| 2.1 CAS三维医学重建指导达芬奇机器人肝切除术实施的效果 |
| 2.2 围手术期情况和随访结果 |
| 3讨论 |
（5）经皮经肝胆道镜碎石三维可视化研究进展（论文提纲范文）
| 一、研究现状 |
| 二、临床应用 |
| 三、研究前景 |
（7）胆道镜临床应用专家共识（2018版）（论文提纲范文）
| 1 胆道镜临床应用的适应证 |
| 2 胆道镜临床应用的术前评估和围手术期处理 |
| 3 术后胆道镜诊治时机 |
| 4 胆道镜操作要点 |
| 5 胆道镜下活体组织检查 |
| 6 胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄的处理 |
| 7 胆管结石取净标准 |
| 8 胆道镜下碎石工具选择 |
| 9 PTCS |
| 1 0 术中留置T管 |
| 1 1 重置T管 |
| 1 2 胆道镜诊治并发症 |
| 1 3 胆道镜清洗消毒灭菌流程 |
（8）南方医科大学珠江医院方驰华团队——创新数字医学 让手术也能“彩排”（论文提纲范文）
| 团队合作,科技创新 |
| 科研与临床相结合,践行转化医学 |
| 科教结合,改变传统教学模式 |
| 高校与企业联合,加快产业化进程 |
| 构建数字医学交流平台 |
| 创新不断,硕果累累 |
| 个人简介 |
（9）三维可视化技术在经皮肝胆道硬镜碎石（PTCSL）治疗肝胆管结石中的应用研究（论文提纲范文）
| 摘要 |
| ABSTRACT |
| 前言 |
| 参考文献 |
| 第一部分 MI-3DVS技术在胆道解剖、肝胆管结石肝脏分段、疾病分型的研究 |
| 引言 |
| 一、设备和材料 |
| 二、方法 |
| 三、结果 |
| 四、讨论 |
| 参考文献 |
| 附图 |
| 第二部分 MI-3DVS技术在经皮肝胆道硬镜碎石(PTCSL)个体化治疗肝胆管结石中的应用研究 |
| 引言 |
| 一、材料和方法 |
| 二、结果 |
| 三、讨论 |
| 参考文献 |
| 附图 |
| 第三部分 MI-3DVS技术指导硬质胆道镜在治疗肝胆管结石中的应用研究 |
| 引言 |
| 一、材料和方法 |
| 二、结果 |
| 三、讨论 |
| 本系统特点及不足 |
| 参考文献 |
| 附图 |
| 英文缩略词对照表 |
| 综述 |
| 参考文献 |
| 攻读博士学位期间成果 |
| 致谢 |
| 统计学审稿证明 |
四、肝胆管结石的术中决策及术后处理（论文参考文献）
- [1]再次腹腔镜肝切除治疗左肝管结石的手术要点及安全性分析[D]. 曾仁贵. 南昌大学, 2021(01)
- [2]三维可视化技术在肝胆管结石病精准肝切除中的临床应用[D]. 蔡融民. 吉首大学, 2021
- [3]肝内胆管癌术后生存影响因素分析及列线图预测模型建立[D]. 谢同辉. 山东大学, 2021(12)
- [4]三维医学重建联合达芬奇机器人技术在肝切除术中的临床应用[J]. 宋孟锜,李碧露,韩冰,吴泽华,王祖森,邹浩,胡骁,朱呈瞻,徐永政,席跃,孙传东. 精准医学杂志, 2019(02)
- [5]经皮经肝胆道镜碎石三维可视化研究进展[J]. 陈琪龙,王小忠. 中华肝脏外科手术学电子杂志, 2018(03)
- [6]复发性肝内外胆管结石一例分析[J]. 尹大龙,刘连新. 国际外科学杂志, 2018(02)
- [7]胆道镜临床应用专家共识（2018版）[J]. 冯秋实,汤朝晖,楼健颖,边大鹏. 中国实用外科杂志, 2018(01)
- [8]南方医科大学珠江医院方驰华团队——创新数字医学 让手术也能“彩排”[J]. 韩羽. 中国科技产业, 2015(01)
- [9]三维可视化技术在经皮肝胆道硬镜碎石（PTCSL）治疗肝胆管结石中的应用研究[D]. 王平. 南方医科大学, 2014(11)
- [10]术中B超在肝胆外科中的应用[J]. 苏芬莲. 微创医学, 2011(05)